Место для штампа                                                                                                                         Типовая межотраслевая форма № 6 ( спец)
организации                                                                                                                              Утверждена постановлением Госкомстата России 
ПУТЕВОЙ ЛИСТ                            от 28.11.97 № 78		Л

И

Н

И

Я

О

Т

Р

Е

3

А	ТАЛОН ЗАКАЗЧИКА
к путевому листу __________№_________
серия
“     ” _______________           года

Организация _________________________
наименование

автобуса не общего пользования ____________№______________	Код				

“       ”_________________                   года                           серия                                            Форма по ОКУД	0345007				

Организация __________________________________________________________________________________________   по ОКПО					
полное наименование, адрес, номер телефона                                                             Режим работы					
	Колонна				адрес, номер телефона

Бригада					
Марка автобуса					Автобус _____________________________
тип, марка
Государственный номерной знак ________

Заказчик ____________________________
наименование

Государственный номерной знак 		Гаражный номер					
Водитель		Табельный номер					
Удостоверение №		Класс						

Лицензионная карточка стандартная, ограниченная
ненужное зачеркнуть				

Регистрационный № __________________________ Серия _________________________________ № ______________________				
Работа водителя и автобуса		Задание водителю			адрес, номер телефона	
операция	время по
графику,
ч., мин	нулевой пробег, км	показание
спидометра	время фактическое,
числа месяца, ч, мин		в чье распоряжение
(наименование и адрес заказчика)	время, ч. мин	количество				фамилия, и.о. ответственного лица	
							прибытия	убытия	часов	ездок				Операция	Время, ч. мин	Показание
спидометра,
км	
1	2	3	4	5		13	14	15	16	17							
Выезд из гаража																	
														18	19	20	
Возвращение в
гараж														прибытие			
										убытие			
Движение горючего													
горючее	выдано, л	остаток при	сдано, л	коэффициент
изменения
нормы									Заказчик _____________   _______________	

марка	код
марки		выезде	возвраще-
нии												
																должность                                     подпись 
М.П.         ______________________________	

6	7	8	9	10	11	12											
								
Особые отметки					расшифровка подписи
или
штампа 
Заполняется организацией	
														
													Расчет
стоимости	Время
оплачи-
ваемое,
ч. мин	Пробег
всего,
км	Всего к
оплате,
руб. коп	
ПОДПИСЬ	заправщика	механика	механика	заправщика	диспетчера										

Серия и номера
выданных талонов на горючее					Выдано по заправочному листу №	Автобус технически исправен, выезд разрешен:
Выезд разрешен. Механик             __________   _____________________
подпись                                 расшифровка подписи
Автобус принял. Водитель           ___________   _____________________
подпись                                расшифровка подписи
При возвращении автобус       исправен        
неисправен
Сдал водитель                              ___________   ______________________
подпись                                     расшифровка подписи
Принял механик                          ____________   _____________________
подпись                                       расшифровка подписи							
									21	22	23	24	
									Выполнено				

Водительское удостоверение проверил, задание выдал,
выдать горючего __________________________________ литров
подпись 
Диспетчер                                              ______________   __________________________
подписи                                         расшифровка подписи
Водитель но состоянию здоровья
к управлению автобусом допущен      _________   ________   _____________________
должность                  подпись                       расшифровка подписи
Место для штампа				Тариф,
руб. коп				
				К оплате,
руб. коп				
				Таксировщик ___________   ______________
подпись                    расшифровка подписи	

ТАЛОН ЗАКАЗЧИКА
к путевому листу _________ №________	

Л
И
Н
И
Я

О
Т
Р
Е
3
А		Оборотная сторона формы № 6 (спец)	
серия				

“        ” ______________           года			Маршрут движения (заполняется заказчиком)		
			номер ездки	откуда	куда	пробег, км		
Организация							с пассажирами	без пассажиров		
наименование
			25	26	27	28	29		
адрес, номер телефона

Автобус										
тип, марка									
Государственный номерной знак					
			М.П. или            Заказчик							
Заказчик				должность                                                       подпись                                                                            расшифровка подписи	
наименование
			Простои на линии	Подпись ответственного
работника	
адрес, номер телефона
			наименование	код	время, ч. мин		
фамилия, и., о. ответственного лица					начало	окончание		
Операция	Время,
ч. мин	Показание
спидометра, км			30	31	32	33	34	
										
18	19	20								
прибытие							
					Результат работы автобуса		
убытие					расход горючего	время в наряде, ч. мин.		
					по норме	фактически	всего	в том числе простоит по
техническим неисправностям	всего	в том числе с
пассажирами		

Заказчик ___________   ______________										

должность                         подпись

М.п.    ____________________________			35	36	37	38	39	40		
										
или                        расшифровка подписи			
Таксировка:			
штампа					Зарплата	
Заполняется организацией					код	сумма, руб.
коп	
Расчет
стоимости
21	Время
оплачи-
ваемое
ч., мин	Пробег
всего,
км	Всего к
оплате,
руб. коп					41	42	

	22	23	24						
Выполне-
но			х						
Тариф,
руб. коп			х						
К оплате,
руб. коп									

Таксировщик ________   _____________
подписи         расшифровка подписи